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经腹腔镜困难型胆囊切除手术体会

被浏览了 次, 发表日期: 2011-03-24 15:30:00

经腹腔镜困难型胆囊切除手术体会

王伟,刘绪舜,王峰,宗光全,宣佶

(解放军南京第81医院普通外科,江苏 南京210002)

[摘  要目的:探讨困难型腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的处理。方法:回顾性分析292例困难型腹腔镜胆囊切除术。结果:急性胆囊炎198例,其中结石嵌顿172例,炎症发作超过72h的37例;困难型慢性胆囊炎94例,其中,慢性萎缩性胆囊炎40例,慢性结石嵌顿68例。中转开腹7例(2.4%),其中主动中转6例,被动中转开腹1例。手术时间35~210min,平均(64.13±27.83)min,术中出血20~400ml, 平均(52.60±27.16)ml,放置腹腔引流管201例。结论:困难型LC术中,把握好困难型LC的原则及技巧,则安全且可行。

[关键词] 腹腔镜;胆囊切除术;困难

Reflections on 292 Cases of Difficult Laparoscopic Cholecystectomy   WANG Wei, LIU Xu-shun, WANG Feng, ZONG Guang-quan, GONG Jie-ming, LUAN Yang, XUAN Ji

(Department of General Surgery ,the 81st Hospital of Chinese people's Lliberation Army, Nanjing 210002,China)

[Abstract] Objective:To evaluate the management of difficult laparoscopic ch- olecystectomy( LC). Methods:292 cases of difficult LC were studied retrospectively.Results: In all of the cases, there were 198 cases of acute cholecystitis, of which there were 172  cases of calculus incarcerated cholecystitis and 37 cases of cholecystitis with acute inflamatory symptoms for 72 h or more;there were 94 cases of difficult chronic cholecystitis, of which there were 40 cases of atrophic cholecystitis and 68 cases of calculus incarcerated cholecystitis. 7 cases were converted to Laparotomy(2.4%). Among those conversions,  6 cases belonged to initiative conversions, and 1 case belonged to obliged conversion. The operations lasted for 35~210min(64.13±27.83 min),with blood loss about 20~400ml(52.60±27.16 ml),and 201cases were drained. Conclusion: It can be also safe and feasible under the guidance of the discipline and technique of management of difficult LC.

[Key words]  laparoscopy; cholecystectomy; difficulty

        1987年,Mouret首先在人体行腹腔镜胆囊切除术成功,因其具有创伤小、痛苦轻、恢复快、切口不留明显疤痕、很少发生切口感染和裂开等优点很快在临床推广。LC目前已成为治疗胆囊良性疾病的金标准 [1-4]。在LC开展早期,急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、结石嵌顿等是LC的绝对或相对禁忌证,但随着LC技术的不断提高和经验的不断积累以及腹腔镜器械的不断改进,LC的适应证逐渐被放宽。本文回顾性分析我院1997年3月至2007年8月292例困难型LC,旨在探讨困难型LC的安全性和可行性。

1        资料和方法

1.1  一般资料

        本组患者292例,男性128例,女性164例。年龄17~70岁,平均(46.58±14.70)岁,病史6小时~20年不等。本组病例中急性胆囊炎 198例,其中结石嵌顿172例,炎症发作超过72小时的37例;困难型慢性胆囊炎 94例,其中,慢性萎缩性胆囊炎40例,慢性结石嵌顿68 例。所有困难型LC中Mirizzi综合征 3例;胆囊管交汇变异10 例,其中胆囊管高位汇入右肝管2例,胆囊管与肝总管伴行一段距离后汇入者3例,胆囊管汇入左右肝管开口2例,胆囊管自肝总管后方绕至左侧汇入胆总管1例,胆囊管过短2例。

1.2  手术方法

        本组均采用四孔穿刺法,气腹机压力设为13~15mmHg,若胆囊张力高难以抓提者则先行胆囊穿刺减压。胆囊周围若有粘连者用电凝钩和分离钳结合钝性和锐性方法小心分离。显露三角区后,首先进行整体观察,根据第一直观判断胆囊管、肝总管和胆总管的关系,找到胆囊与胆囊管交界处,用分离钳撕去或用电凝钩钩去Calot后三角及前三角的腹膜,一般先从Calot后三角开始。Calot三角尽量敞开,尽量暴露胆囊管、肝总管和胆总管,在距肝总管0.5cm处近端胆囊管上两枚钛夹,远端上一枚钛夹后离断胆囊管。胆囊动脉如在胆囊管前方、下方或后方时可同时夹闭胆囊管和胆囊动脉,胆囊动脉大多情况下位于Calot三角内,将胆囊壶腹向外牵开,推开Calot三角内脂肪组织则可看清该动脉,以小钛夹远离肝外胆管夹闭之,远端直接电凝切断。若胆囊动脉有变异,以上法处理好变异支。最后剥除胆囊。当Calot三角区有急性炎症或呈瘢痕性粘连时,应用分离钳撕破Calot三角前后三角的腹膜后,巧用吸引器头结合分离钳进行钝性分离,边分边吸,则相对能安全及较易分出胆囊管与肝总管的间隙,尽量不用锐性分离以免误伤。若Calot三角不易显露,可先逆行切下胆囊,再认定胆囊与胆囊管相连的形态,夹闭切断胆囊管。若一种方法切除胆囊有困难,则行顺逆结合法切除胆囊。

2  结  果

        中转开腹7例。原因为:胆囊结肠内瘘1例,胆囊癌1例,胆囊冰冻三角难以解剖分离2例,Mirizzi综合征1例,胆囊动脉出血术中无法控制1例,胆囊周围粘连严重且术中发现右肝管损伤1例。中转开腹率为2.4%。手术时间35~210min,平均(64.13±27.83)min。术中出血20~400ml, 平均(52.60±27.16)ml。201例放置腹腔引流管,术后48至72小时无明显引流液后予以拔除。1例发生并发症为右肝管损伤(术中发现,留置胆道支撑管6个月,术后恢复顺利)。无死亡病人。随访3~24个月未发现胆管狭窄及腹腔脓肿等情况。

3  讨  论

3.1  急性胆囊炎行LC手术时机把握

        研究表明,在胆囊急性炎症发作72小时之内,粘连容易分离,胆囊周围有水肿面使其容易切除。经过一阶段的保守治疗,胆囊与周围结构之间的炎症水肿被纤维粘连所取代,常常导致腹腔镜胆囊切除非常困难[5]。我们也体会到发作在72小时之内的急性胆囊炎行LC相对并不很困难,但既往曾反复发作过的急性胆囊炎粘连一般较重,即使发作在72小时之内难度亦较大,须区别对待。急性胆囊炎若发作已超过72小时则难度加大。因此,急性胆囊炎一旦确诊,若条件允许应争取在发作72小时之内行LC。本组急性发作在72小时之内行LC的病例均未有中转开腹及并发症的发生。

3.2  正确处理Calot三角的重要性  

        Calot三角的解剖为最关键的步骤。炎症可致粘连、水肿、组织脆或坚硬、易出血、正常解剖位置的改变。手术难点是解剖不清楚,容易出血,在分离时容易误伤胆管和血管。正确处理胆囊三角是降低LC并发症及中转开腹率的关键[6]。慢性萎缩性胆囊炎常伴有胆囊壁增厚,囊腔内无胆汁或充满结石,并且胆囊壁与周围组织形成疤痕性粘连;慢性结石嵌顿亦常伴有Calot三角的纤维结缔组织增生和疤痕性粘连;急性胆囊炎发作超过72小时胆囊炎症及三角区组织炎症已较重;伴有胆囊管交汇变异所带来的胆道损伤的发生率增高都说明正确处理Calot三角的重要性及困难性。根据我们的经验,在困难型LC手术过程中,分离Calot三角区域内的结构时应遵循以下几点:(1)第一直观原则。暴露胆囊后,原位牵开胆囊,仔细观察胆囊壶腹部与肝十二指肠韧带,部分可以观察到肝外胆管的走行。利用“第一直观”可使Calot三角结构的分离处于正确的部位和解剖水平,并可显著提高手术效率。(2)尽量暴露“三管一壶腹”甚至“四管一壶腹”。所谓“三管一壶腹”即胆囊管、胆总管、肝总管和壶腹;“四管一壶腹”即胆囊管、胆总管、左肝管、右肝管和壶腹。暴露方法宜采用冲吸钝性解剖法[7]。若暴露肝外胆管较为困难,一味追求“三管一壶腹”的显露,必然要向肝外胆管方向过多分离,不仅延长手术时间,而且增加了出血和胆管损伤的机会。这种情况下,可以贴着胆囊壁分离,尽可能掏空Calot三角区域内组织,就能较清楚暴露胆囊壶腹和胆囊管汇合部。(3)胆囊前、后三角交叉结合分离。胆囊后三角是指胆囊颈部后壁、胆囊管及胆总管上段、肝右叶脏面共同构成的三角形间隙[8]。有时分离后三角比前三角更重要。经后三角入路LC是一种快捷安全、容易掌握的手术方法,可明显降低手术并发症的发生率[9]。当无法辨认前三角的分离平面时,应先分后三角,因为后三角往往比前三角粘连程度轻,且操作区域距肝外胆管较前三角远,相对较为安全。 (4)尽量少用用电凝。在Calot三角区进行解剖时,应尽可能避免使用电刀切开或电凝止血。虽然应用电凝止血可以减少出血,看起来似乎很满意,但无意中可能对右肝管或肝总管形成热灼伤以致术后发生胆漏。(5) Calot三角区出血的处理。若发生Calot三角区出血,可先用明胶海绵等耐心压迫止血,若发现明确的血管断端出血,可暂时压迫止血,或用分离钳夹住出血的血管,待出血速度减慢,用吸引器冲吸后,用解剖钳在直视下提起出血的血管断端,然后夹闭或电凝止血。

3.3  逆行或顺逆行结合切除胆囊的把握

        对通过一系列努力仍不能十分明确胆囊管的位置,或对一些胆囊萎缩无法用胆囊抓钳抓持胆囊体部或壶腹部者,可应用逆行或顺逆结合法切除胆囊,继续判断胆囊管准确无误后再处理胆囊管。

3.4  嵌顿结石的处理

        本组困难型LC大多病例有结石嵌顿。对于胆囊管结石嵌顿,首先尽量用分离钳将结石挤入胆囊内;若不能挤入,则分离出胆囊管后在结石的近侧以钛夹夹闭胆囊管,胆囊侧不上钛夹,靠近结石切断胆囊管;若为胆囊管近端结石而又难以挤入胆囊内者,可先在结石近侧轻轻上一钛夹,不要夹死,再在结石远侧切开胆囊管,取出结石,然后夹闭胆囊管,并取出一开始轻夹的钛夹。对于胆囊颈部结石嵌顿影响LC进行,可在胆囊底部穿刺减压或向胆囊体部方向用分离钳或吸引器杆挤压,大多能松动,如仍未松动者,可于胆囊体部靠近胆囊颈处切开,取出结石,以利手术进行。部分嵌顿结石的患者胆囊管增粗,按常规处理比较难,需妥善处理胆囊管,防止漏胆,我们采取的是中号钛夹阶梯施夹法或大号钛夹夹闭法或套扎线结扎法。

3.5  选择性放置腹腔引流

        我们在胆囊周围组织炎症较重,术中胆囊破裂、结石或胆汁漏入腹腔,术中渗血较多,处理胆囊管不满意或不放心时选择放置腹腔引流。术后48~72h引流量少于20ml后拔除。本组病例中,有201例因上述原因术中放置腹腔引流管,均于术后72h内拔除。

3.6  适时中转开腹的把握

        LC中转开腹分为主动中转和被动中转两种。主动中转开腹是指术中发现难以完成的病变或解剖因素,但尚未发生并发症即中转开腹。被动中转开腹主要与技术有关,多系发生胆管损伤、大出血等并发症后中转开腹[7]。本组主动中转开腹为6例,被动中转开腹1例,后者系术中胆囊周围粘连严重,分离时致右肝管损伤, 虽术中发现,经留置胆道支撑管6个月后恢复顺利,提示即根据术者的操作熟练度及经验难以确保困难型LC肝外胆管不损伤的情况下,需果断及时中转开腹,若一味追求LC高成功率,可能会带来严重的手术并发症。

[参考文献]

[1] Soderlund C,Frozanpor F,Linder S.Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy:a single-institution prospective stugy. Acute cholecystitis indicates an increased risk[J].World J Surg,2005(29):987-993

[2] Darmas B,Mahmud S,Abbas A,etal.Is there any justification for the routine histological examination of straightforward cholecystectomy specimens? [J].Ann R Coll Surg Engl,2007(89):238-241

[3] Agarwal BB,Gupta M,Agarwal S,etal.Laparoscopic cholecystectomy without using any energy source[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007(17):296-301

[4] Palanivelu C,Jani K,Maheshkumar GS,etal.Single-center experience of laparoscopic cholecystectomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007(17):608-614

[5] Uchiyama K, Onishi H, Tani M,etal. Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis with cholecystolithiasis [J]. Hepatogastroenterology, 2004(51):346-348

[6]吴向阳,卞建明.急性炎症期腹腔镜胆囊切除术的中转开腹原因分析[J].腹腔镜外科杂志2007,12(4):334-335

[7]蔡秀军,顾晓静,王一帆,等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志,2007,87(20):1425-1426

[8]游晓功、袁克美.胆囊后三角的解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义 [J].解剖学杂志2008,31(1):118-120

[9]张勇.后三角入路腹腔镜胆囊切除术400例[J].中国内镜杂志2008,14(3):300-301

 

 此文发表于南京医科大学学报,2009,29(3):386-388

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